美国口腔医师执业管理的实践与借鉴

　　美国的口腔诊疗行业以私立诊所为主，口腔医师的培养目标是为社区提供合格的全科口腔医师，对个体行医者要求高，因此培养机制严格。针对执业医师的职业化目标，牙医学院、行政管理机构和专业学术团体三者职责分明。本文从准入考试体系、牙科院校、管理机构和学术团体等方面介绍美国口腔医师的执业与管理，为我国口腔医师的培养与管理提供借鉴与参考。

　　美国口腔医师的执业与管理

　　美国口腔医师的准入考试体系

　　美国口腔医师的准入考试分为三部分，层层递进：第一步是在牙医学院后期参加的国家牙科考试（national board），并在顺利通过牙医学院所有课程后，获得牙外科博士（doctor of dental surgery）或牙医学博士（doctor of dental medicine）学位；第二步是通过所在州或地区组织的牙科医师行医资格考试；第三步是通过各州自行规定的有关其他知识的考试，包括法律法规考试等。只有三部分的考试都通过后，美国口腔医师才可申请所在州的行医执照，进而从事全科牙科工作（图1）。

　　国家牙科考试

　　国家牙科考试由美国牙医学会（American Dental Association）组织，目的是保证全美牙科行医执照申请者的水平和质量，国家牙科考试分为两部分进行。

　　牙医学生在通过第一步分考试后，方可参加第二部分考试，考试时间由学生自行选择，原则上应在毕业前完成，一般建议选择在第3、4年级，以便不冲突准备毕业考试，也不影响之后的执照申请。国家牙科考试形式为笔试，题型为多选题。

　　两部分考试内容分别是：第一步分有关基础生物医学、口腔解剖学以及学等；第二部分有关综合口腔医学、药理、行为科学、公众牙科健康和职业安全等。

　　州级行医资格考试

　　所在州或地区组织的牙科医师行医资格考试，由地区牙医考试委员会或州级牙科管理局组织。美国负责统一组织临床考试的地区牙医考试委员会有5个：州际考试委员会（Council of interstate testing agencies），东北地区考试委员会（Northeast regional examining board），中部地区牙科考试委员会（Central regional testing board），南部地区考试委员会（Southern regional testing board）和西部地区考试委员会（Western regional examining board）。另外还有4个州由州级牙科管理局单独组织临床考试，分别是：特拉华州、佛罗里达州、内华达州和维尔京群岛（表1）。

　　考试内容包括：临床知识（病例诊断与分析）、临床操作、牙科技工操作或模拟临床操作，要求实际诊疗患者。考试时间持续几天到1周，由2组以上考官共同检验评分。以东北地区考试委员会组织的某年考试为例：第1天上午考试病例分析和诊断、下午治疗患者；第2天继续治疗患者，治疗包括牙体专业的后牙Ⅱ类洞银汞修复和前牙树脂修复，牙周专业的半侧深刮；第3天考核模型操作，包括：烤瓷桥牙体制备、前牙根管治疗和总义齿排牙等。考试内容会根据牙科疾病发病率的变化，新技术新疗法的应用等变化适时进行调整，以使未来的医生能够适应新的医疗环境和需求的变化（表2）。

　　州级相关知识考试

　　通过国家牙科考试和州级牙科医师行医资格考试后，一般来说即可申请牙科医师行医执照，但不同的州还会有其他附加条件，比如：最小年龄达到18岁或21岁、良好的道德品格、通过牙科法律知识考试、医疗事故保险证明、目前基本生命支持或心肺复苏认证、由美国牙医学会认可的项目专业学位、专业考试结果或认证、背景审查、指纹验证、面试、乙肝疫苗接种证明、通过感染控制、辐射安全或其他指定领域的考试等等。以纽约州为例，要通过州预防医院感染考试和防止妇女儿童虐待考试。

　　美国的牙科院校

　　美国的牙科院校独立于医学院，必须经过美国牙医学会牙科认证委员会认证，目前共57所。

　　经过一个多世纪来的发展，美国的牙科院校已形成以牙医培养为特征的课程体系（图2）。

　　美国部分牙科学院课程由基础科学、牙科学和牙科临床实践三部分组成；还有一部分美国牙科学院课程则由生物口腔学、临床口腔学和社会口腔学三个广泛的组成，在社会口腔学方面给予特别重视（占总学时的22%），并强调口腔医师人文素质和社区服务能力等的培养。

　　美国口腔医师的专业学术团体

　　美国牙医学会（ADA）是世界上历史*悠久、规模*大的牙科学会，成立于1859年，迄今已有150余年历史。ADA总部设在芝加哥，办公地点设在华盛顿。拥有个人会员15余万、州级分会53个、地区级分会545个。下设2个委员会负责美国牙科行业管理：全国牙科考试联合委员会（The joint commission on national dental examinations）和牙科评审委员会（The commission on dental accreditation）。ADA作为专业的牙科学术团体，立志于成为世界公认的口腔健康，*大限度地发挥全体会员的作用，提高公众口腔健康水平，引领发展，其主要职责包括评审美国牙科教育体系，参与制定牙科专业的标准规范，指导各州牙科行业发展并为牙科医师提供多种形式的继续教育。

　　美国口腔医师的行政管理机构

　　在美国，绝大多数州都有牙科管理局（Dental board），也叫牙科考官局（Board of dental examiners），该牙科管理局是由州依法设立的政府部门，负责管理本州内有关牙科行业的资格审批及规范行医实践。

　　但仍有一些州不设立单独的牙科管理局，而是同其他卫生事业一道由中心机构统一管理，如新泽西州是由公安厅负责，纽约州是由纽约州立大学教育系负责。

　　各州牙科管理局依法行使下列权利：制定申请行医执照的资格条件，为符合条件的申请者颁发执照，出台牙科行医实践行为的标准，对行为不当者进行纪律处分和发布规定保证切实履行职责。

　　美国口腔医师的培养管理机制特点

　　教育背景要求更为严格

　　美国牙科医师的教育要求必须在大学本科毕业的基础上进行，生源起点高，使得美国牙医学生的思维比较成熟，从年龄与学历来讲基本具备了比较完整的判断力与责任感，形成了较稳定的世界观，有利于职业稳定性。更重要的是学生所学过的专业不一，使得学生之间交叉点多，为学习和创新研究奠定了基础。大学毕业生通过牙医学院入学考试后，进入牙医学院开始普通牙医学制4年的学习。学习任务相当繁重：前两年学习口腔医学知识，如基础口腔解剖学、生物化学、组织学、微生物学、药理学等，同时通过人体模型等掌握牙科诊断和治疗的理论知识。后两年，减少理论学习，增加患者治疗与管理、道德规范与法学、执业管理等课程。学生在执业医师的带领下在社区诊所或者医院进行临床实践学习。4年内不设临床医学课程，有充足的口腔基础医学、临床医学及人文科学的训练时间。持有外国牙医资格的学生要通过国家牙科考试的第一步分考试才能进入牙医学院学习，毕业后一定要完成国家牙科……部分考试,以及参加相关地区或州的临床实践和牙科执业的相关考试。

　　执业医师培养更具针对性

　　人才培养目标方面，美国以培养牙科医师为主，绝大部分学生毕业后以开业牙科诊所的方式为社区人口提供口腔卫生保健服务，牙科管理局要求私人机构法定代表人和负责人必须是同一人，必须具备执业医师资格；我国则以培养口腔临床全科医师和口腔颌面外科医师为主，无独立的口腔医师人才培养目标、培养模式和就医体制。

　　美国部分牙医学院课程由基础科学、牙科学和牙科临床实践三部分组成，重视牙科医师培养；还有部分牙医学院课程由生物口腔学、临床口腔学和社会口腔学三个广泛的组成，重视社会口腔学（占总学时的22%），强调牙科医师人文素质和社区服务能力的培养。

　　此外，美国对牙科医生的培养和要求，不仅从掌握专业知识的角度去要求，而且从职业化的角度全面提出标准，这点在我国目前还没有明确系统的要求。中国目前还没有建立起专科医师培养和管理制度，而美国的牙科专业设置除了全科牙科医师外，还包括近10类专科医师。如果想从事某一专科工作，必须进行相应的专科学习并获得证书。专科学习时间的长短因不同专业而定，*短不低于2年。完成专科教育毕业并获得证书，便可从事该专科牙科医师的工作（图3、表3）。以2004年为例，美国专科牙科医师合计34215人，约占当年执业牙医师总数的19%。

　　专业学术团体发挥重要作用

　　ADA作为牙科专业学术团体，负有引领发展的使命，下设两个委员会，责任和权利重大。全国牙科考试联合委员会承担以下职责：组织实施高度可信的国家牙科考试，协助政府部门做出关于牙科卫生护理行业执照管理的有效决策，制定并实施保证考试有序、安全和公平进行的管理政策，领导牙科卫生护理行业的评估及为政府决策提供支撑。牙科评审委员会是经美国教育部认证的评审机构，负责评审全美与牙科有关的教育项目以及与牙科相关的大专教育，如牙科卫生士和牙科助手等等。评审范围包括直接评审全美与牙科相关的教育项目；并根据与加拿大牙科评审委员会的协议，间接地评审加拿大与牙科相关的教育项目。职责包括制定和审批用于项目评估的评审标准，出台政策和程序用于指导项目评审，确定和推广项目评审资格以及遴选顾问和网站访问者以监督评审工作。

　　■小结

　　美国的口腔诊疗行业以私立诊所为主，口腔医师的培养目标是为社区提供合格的全科口腔医师，对个体行医者要求高，因此培养机制严格。针对执业医师的职业化目标，牙医学院、行政管理机构和专业学术团体三者职责分明，牙医学院负责牙医学生的筛选及专业知识学习，生源起点高，对教育背景的要求严格；政府牙科管理局负责执照的颁发及管理规范牙科行业；美国牙医学会等专业学术团体负责引领发展，其承担的职能受到政府授权，具有其他普通民间学术团体不可比拟的权威性。要想获得牙医执照必须通过３类机构的层层筛选：本科毕业基础上完成牙医学院的全部课程，取得毕业证书，通过美国牙医学会组织的国家牙科考试，通过所在州或地区组织的行医资格考试和其他知识的考核后，向当地政府牙科管理局申请执照，并按要求接受美国牙医学会的继续教育。美国牙科教育和管理，不仅规范培养全科牙科医师，对专科牙科医师也有明确培养机制，二者共同服务社区，承担不同的责任和风险。